Formulir Registrasi

Digunakan untuk pendaftaran perorangan

Pilih Kategori^*

Ukuran Jersey

Nama Lengkap^*

Sesuai Dengan KTP

Alamat Email^*

Nomor Handphone^*

Format : 62812345678

Sumber Informasi^*

Kewarganegaraan^*

WNI

WNA

Jenis Kelamin^*

Pria

Wanita

Nomor Identitas^*

Nomor KTP atau Passport

Tempat Lahir^*

Tanggal Lahir^*

Peserta harus berusia minimal 15 tahun saat pendaftaran.

Golongan Darah^*

Alamat Lengkap^*

Nomor Telpon Darurat^*

Format : 62812345678

Hubungan Dengan Kontak Darurat^*

Ringkasan Pemesanan

Bib Number Setelah Pembayaran Berhasil

Race Category -

Ukuran Jersey ()

Biaya Pendaftaran x 1 Peserta IDR 0.00

Biaya Admin IDR 3,500.00

Total IDR 3,500.00